Miejscowość, data
…………………………………………..
Imię i nazwisko
……………………………………………
Adres konsumenta
……………………………………………
……………………………………………
Nr tel. : do kontaktu
…………………

Green Djinn. Green Medicine Eryk Gontarz
ul. Krakowskie Przedmieście 36
20-002 Lublin


OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ LUB POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA

Niniejszym oświadczam, iż wykorzystując uprawnienia wynikające z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827), z zachowaniem 14-dniowego terminu, odstępuję od zawartej w dniu …………………………. umowy dotyczącej zakupu (nazwa produktu )……………………………………………………………. doręczonego w dniu ……………………wartość zakupu ……………..Nr zamówienia…………………………………
Nr rachunku do zwrotu………………………………………………………………………….

Powód zwrotu ( nie jest konieczny lecz będziemy wdzięczni za informacje dlaczego produkt jest zwracany, pozwoli nam to np. na poprawę standardów pracy ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko [odręczny podpis]
……………………………………………………………………